Općina Sali
Jedinstveni upravni odjel
Sali II 74/A, HR-23 281 Sali	

Mjesto za biljeg	ZAHTJEV	
www.opcina-sali.hr | tel 023 311 142 | fax 023 377 560			
Zahtjev za izdavanje odobrenja za privremeno zauzimanje i korištenje dijela javno-prometne površine	
I. podnositelj Zahtjeva	
Ime i prezime / naziv:	
Prebivalište / sjedište:	
OIB:	
Mobitel / telefon:	
E-mail:	
II. podaci o javno-prometnoj površini	
Adresa:	
Čest. zem. i K.O.:	
Površina koja se koristi (m2):	
Razdoblje korištenja (od-do):	
Namjena korištenja: postavljanje skele prokop javne površine
građenje, istovar-utovar roba i raznih materijala postavljanje raznih pokretnih naprava  
provoz radnih strojeva i kamiona  	
Izvođač radova:	
Izjavljujem da prihvaćam sve uvjete korištenja javne površine određene pozitivnim propisima Odluke o komunalnom redu Općine Sali (SGOS 03/19) kao i odluke o naknadama za uporabu javnih površina (05/10).	
Mjesto:	Datum:	
Prilozi uz zahtjev:
1.	obrtnica
2.	rješenje konzervatora (ako je objekt u kulturno
povijesnoj zoni i ako se radi o vanjskim radovima)
3.	ugovor o najmu
4.	skica / fotografija	
Podnositelj zahtjeva:

M.P.	
Sukladno članku 6. st. 2. zakona o zaštiti osobnih podataka (NN 103/03, 118/06, 41/08, 130/11, 106/12), svojim potpisom dajem suglasnost da se moji osobni podaci upotrijebe u svrhu izdavanja traženog dokumenta.